自費項目價目表

 
  • ．特約醫療院所(代碼:1505350015)自費項目價目表
 
（健保法第39條健保不給付範圍）
類別品項名稱規格/數量收費金額備註
病房/月子餐
單人病房差額費用
病房床/日3,000
5,000
雙人病房差額費用
病房床/日2,000 
膳食餐
一般/日1,500月子餐(3餐)
產前
檢查檢驗
唐氏症篩檢(四指標)
次2,000 
肌肉萎縮性基因篩檢（SMA）
次2,000 
高層次超音波檢查(單胞胎/雙胞胎)
次3,000 / 5,500 
全方位非侵入性產前染色體篩檢(V3.0)
次38,000 
X染色體脆折症基因檢測FXS
次4,000 
羊膜穿刺檢查(補助案/自費案)
次4,500 / 9500 
羊水染色體晶片篩檢
次18,000 
肌肉萎縮性羊水檢測
次5,000 
非侵入性胎兒游離染色體檢測
次14,000 ~ 38,000 
產前檢查方案(一)-(五)套組
次依實際所選定檢
驗項目套組優惠		 
檢驗檢查
健檢套組
薄層液基抹片篩檢
次1,300 
人類乳突病毒(HPV)篩檢
次1,500 
薄層液基抹片+人類乳突病毒(HPV)篩檢
次2,500 
過敏原篩檢
次1,500 ~ 3,000 
國民健檢套組-A
次500 
精英族套組-B
次1,500 
珍愛套組-H
次1,800 
辛勤族套組-C
次3,900 
婚前健檢套組-D(男/女)
次2,300 / 2,500 
腫瘤預防4項指標套組G-(男)
次1,500 
腫瘤預防5項指標套組G-(女)
次1,900 
腫瘤預防6項指標套組G-(男)
次2,500 
腫瘤預防7項指標套組G-(女)
次2,900 
自費商品
人工皮赫麗敷水性敷料(10*10cm)
片100 
(玻尿酸)潤滑劑陰道專用
條400 
緯綸傷口癒合凝膠
條1,100 
波麗舒疤痕護理凝膠(Polyxal)
條1,800 
倍舒痕凝膠(Dermatix Ultra)
條1,980 
赫麗敷疤痕貼片(盒)
盒2,500 
赫麗敷安緹淨抗菌傷口敷料 (6*20cm)
盒4,250 
赫麗敷水性傷口敷料(10ml)
罐3,800 
速近傷口黏著劑
片6,000 
(亞諾貝爾)Hylao 玻尿酸防沾黏凝膠
支14,000 
(瀚醫生技)BarriGel防粘連可吸收膠
支14,000 
自費疫苗
(含掛號費)
B型肝炎疫苗
劑350 
痲疹、腮腺炎及德國麻疹三種混合疫
劑600 
4價流感疫苗
劑1,000 
小孩A肝疫苗
劑1,100 
成人A肝疫苗
劑1,800 
水痘疫苗
劑1,800 
百日咳疫苗
劑2,000 
六合一疫苗
劑1,800 
3劑型 輪達停口服活性五價輪狀病毒疫苗
劑2,000 
2劑型 羅特律輪狀病毒疫苗口服懸液劑
劑2,700 
B型肝炎免疫人血球蛋白注射液(HBIG)
劑3,600 
肺炎球菌十三價結合型疫苗
劑3,800 
伏帶疹活性帶狀皰疹疫苗
劑5,300 
9價子宮頸癌疫苗
劑6,000 
必思諾B型腦膜炎雙球菌疫苗
劑6,500 
 
表列項目資料如有新增或異動，請參考醫院現場公告資料。
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